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                                心理治療與心理健康促進----叢中的聯想
                                文章點擊數:3849  2013-10-19 17:56:15

                                一、 醫生憑什么能治?

                                “救死扶傷,治病救人”是醫生的天職。

                                病人患了病,去看醫生,醫生則要負責給病人醫病,解除其疾病痛苦,促進康復。
                                治病,既是病人的要求,也是醫生的職責。如果醫生不治病,那叫什么醫生呢?!

                                可問題是:醫生真的能治病嗎?醫生憑什么能治?病真的是由醫生治好的嗎?

                                假設,病人體內的白細胞每天能夠殺滅一萬個細菌。當細菌數量少于一萬個時,病人不會得病,病人也根本不需要找醫生治病,因為他體內的白細胞就可以消滅這些細菌了。只有當細菌數量超過一萬個之后,比如,當細菌數量達到12000個的時候,超出了白細胞的殺菌能力,這時,病人才需要治療。這時,醫生便會給病人使用抗生素治療。當醫生給病人使用抗生素的時候,醫生不需要把病人體內的這12000個細菌全部消滅掉,而只需要消滅三千個就可以了,剩下的那九千個細菌交給病人的白細胞來消滅好了,這樣就足可以保證病人脫離疾病、走向健康了。

                                我們仍然要問:如果病人足量使用最好的抗生素,能否殺滅他體內的全部細菌呢?回答仍然是:不能!例如,當艾滋病人到了晚期,體內的白細胞完全失去免疫能力的時候,即使以最好的抗生素保駕護航、抗感染、預防感染,病人最終還是會死于感染的。因為,離開病人的白細胞免疫力,醫生即使用再好的抗生素也無法救治病人。這樣看來,病人的疾病不是醫生治好的,而主要應歸功于病人自身具有白細胞,具有抗菌、抗病毒的免疫力。離開病人自身的康復能力,醫生無法治愈病人的任何疾病。

                                當病人感染、高熱、身體出現代謝性酸中毒的時候,內科醫生就會給病人靜脈點滴小蘇打,小蘇打進入體內后,與病人體內的酸性代謝物產生中和反應,可以暫時緩解其酸中毒的程度。但是,如果病人的感染得不到有效控制、高熱持續不退的話,同時,如果病人的呼吸和腎臟功能繼續惡化的話,其代謝性酸中毒不會徹底扭轉,甚至可能會繼續加重,直至死亡。

                                如果說內科醫生治病,主要依據的是病人自身具有的康復能力的話,那么,外科大夫,是否就是可以一刀就可以把病人的癌癥組織切除而治好病人呢?比如,一個患有胃癌的病人,外科醫生是可以用手術刀來切除癌變組織的,但是,如果手術后,由于病人體質太差,而出現刀口感染或不愈合的話,病人最終仍然是會死亡的。所以,外科醫生手術治療病人的基礎也是需要病人自身具有康復能力。

                                精神科醫生治療精神分裂癥病人的方法是給病人服用抗精神病藥物。病人口服藥物后24小時,藥物就已經進入了病人的大腦,與其相應的受體結合了,但是這時候并不產生抗精神病的療效,藥物的抗精神病癥狀(幻覺妄想等)的療效要在持續服藥三個星期的時候才會產生。藥物占據受體只需要24小時,而療效的產生為什么會遲到三個多星期呢?這個時間差是怎么樣造成的呢?我們能否合成一種新型的抗精神病藥物,讓病人在服藥后兩至四小時就使幻覺妄想消失呢?實際上,藥物產生的療效,不要藥物占據受體直接產生的,而是病人大腦的某些受體被藥物占據,其腦內病態的神經調節平衡被打破,在藥物的作用下,腦內的神經遞質之間開始了新的調節,最終達到新的平衡。在藥物占據受體后,病人大腦的神經調節,大概需要三個星期的時間,才能達到新的平衡,這是大腦自身調節的固有屬性,不是藥物的化學結構所決定的。因此,我們的基本結論是:抗精神病藥物的療效不是藥物直接造成的,而是病人腦內的神經系統對藥物做出自身調節而產生的,大腦本身就具有恢復健康的內在潛力。從服藥到產生療效,這三個星期的時間差,反映了大腦自身的內部調節屬性。

                                有病人問我:大夫,你有沒有一種藥物,讓我吃了之后,三天之后,我的抑郁癥就好了?

                                我回答說:不能。因為目前還沒有這樣的藥物,將來也不會有這樣的藥物。

                                病人:為什么?

                                我說:這就像懷孕十個月才能把孩子生出來,我沒有辦法讓你懷孕三個月就把孩子生出來,然后孩子一出生就能背著書包去上學。不是我沒本事,而是你的身體沒有這本事。人的身體就是這樣構造的。

                                由此看來,疾病還真的主要不是醫生治好的,而主要是病人自身康復的。醫生治病的前提和基礎是病人自身具有恢復健康的內在潛力。醫生的醫病工作也僅只是在病人的自身康復能力的基礎上而發揮一定的積極促進作用的。

                                醫生應該是能夠救死扶傷的。但是實際上,每個醫院都有停尸房、太平間。在臨床工作中,我們經?吹降氖,一救就死,一扶就傷。醫生能夠把活人治愈,也可以把活人“治死”,卻不能把死人“治活”。

                                醫生為什么只能給活人治病,卻不能給死人治病呢?因為:死人沒有恢復健康的自身調節能力。

                                每個做醫生的人,至少有兩句話一定要牢記在心:

                                一句是:相信在這個世界上,一定有自己治不了的病。(潛臺詞是:)

                                另一句是:相信每個病人都有自身康復的內在潛力。

                                在心理治療中,人本主義學家羅杰斯認為,每個人的心理內部都有自我完善的內在潛力。治療師只要提供一個有利于來訪者成長的治療關系和情境,來訪者借助這樣的治療關系,就可以逐漸地恢復自身的心理健康。羅杰斯在《論人的成長》一書中說:

                                有一種簡便的方法來形容我自己這些年來所發生的變化:

                                在我職業生涯的早期,我在問:“我怎樣治療、幫助或改變這個人?”

                                現在,我會用這樣的方式來表達這個問題:“我該怎樣來提供一種關系,使這個人可以借助它來進行個人成長?” 

                                 

                                所以,羅杰斯會堅持認為:對于治愈心理疾病來說,良好的治療關系不僅是必要的,而且是充分的。

                                根據我多年從事心理治療的臨床經驗,我現在越來越深信羅杰斯所說的這句話是完全正確的。

                                 

                                二、 病人為什么會得?病人為什么要治?

                                在有醫生這個職業之前,人本來也是會患病的,諸如外傷、感染、腫瘤等。但是,當時,即使一個人得病死了,他自己也不知道這叫做“病”,因為,在當時的社會文化中、在全體社會成員的頭腦中,壓根兒就沒有“病”這個概念,更不會有求醫行為。一個人患病后,他最多也只能是向同伴或朋友尋求非職業的、非專業的幫助。

                                客觀上來說,生物必須做到能夠在環境中生存,它總是要調整自己以適應環境。

                                生物,包括人,如果能夠適應環境、并能生存下去的時候,就叫做健康。適應不良或難以生存時,就可以叫做是“病”。

                                心理就是個體與環境相互作用、相互適應所形成的信息界面。

                                心理障礙就是個體在適應環境的過程中,所表現出來的某種程度的不適應,包括外在行為的不恰當或內心所體驗到的痛苦。

                                病,作為一種客觀現象,是早已存在的;但是,病,作為一種文化現象、心理現象,作為一個概念,作為一種自覺意識,是隨著醫生這個行業的出現而逐漸明晰起來的。

                                病人不是有病的人,而是有求醫行為或正在醫療中的人。

                                醫生是通過制造病人(的患病意識和求醫行為)、并承諾治療病人而由此獲利的人。當然,醫生在幫助病人的過程中,醫生自己也付出了專業勞動,所以,醫生獲利也是勞動所得,無可非議。但是,如果沒有“病”這個文化概念的話,病人即使有病,病人自己卻沒有對病的自覺意識,更沒有求醫的行為,醫生也就失去了收入的市場和來源。

                                醫生需要不斷地去宣傳“疾病”和“健康”的概念,開發和培育市場,然后就會有越來越多的人愿意前來尋求醫療的幫助。

                                周瑜打黃蓋,一個愿打,一個愿挨!

                                具體哪一種現象算是“病”,在不同文化中,會有不同的界定。

                                貧窮落后地區,如果哪個人比較胖,大家會說他“發!绷,而不認為是一種“肥胖病”。在服裝秀的行業里,女模特以瘦為美,一個比著一個瘦,并也不認為是一種“營養不良病”。在大草原,孩子們爭相騎馬射箭,奔跑玩樂,如果一個孩子特別活潑熱情,頑皮好動,大家也不認為他患有“多動癥”。在某些地區,大家普遍地相信某種迷信,經常會有鬼魂附體的發生,大家不認為這是“癔癥”,而認為是鬼魂作祟。具有某種宗教信仰的人,采用集體自殺的方式,大家一起去極樂世界,而不認為其心理和行為有問題。

                                在一定的文化范圍內,訴說自己“得病”并尋求醫療救助,這被認為是公民個人的一種權力。而診斷他人有“病”,這不僅是醫生的一種(醫療)職業行為、專業能力,同時也是醫生的一種特權。

                                “病”,不僅是指個體的身體結構功能的異常,或心理、行為的異常,或者個體因此而痛苦,更是一個社會文化概念,一種價值觀念,一種人際互動方式,一種情緒表達的方式。醫生與病人之間,形成了以“有病”和“治病”為符號的人際互動關系和物質利益關系。

                                把"。⑦@個概念,放到社會文化之中來解讀,放到人際關系之中去理解,我們會發現,病不僅是個體的身體有病并因此感到痛苦,更要考慮病人的心理需要,其求醫行為的動機和愿望,其在求醫過程中的感受和獲益等。

                                疾病及其癥狀,在某種程度上,可以滿足病人的某些心理需要。這叫做"癥狀的心理意義”。

                                一般說來,一個得病的人,可以暫時不去工作,可以休病假,并得到他人特別的關心和照顧。這是疾病角色所帶來的好處(疾病的繼發獲益),這反映了與疾病相關的文化價值觀。比如,高三學生,學習有壓力,當他得了強迫癥之后,他休學了,住院了,他暫時就不需要去面對那些學習的壓力了。

                                心理癥狀本身就具有緩解痛苦或焦慮的作用,這叫做“精神癥狀的原發獲益”。比如,強迫洗手,可以緩解心理沖突,可以減輕自責自罪的超我焦慮等。

                                過去,人們一般把病看作是“個體”的事情。比如,一個人得了高血壓或心臟病,病是出現在個體身上的,所以,就會認為是這個人的個體有病。現在看來,即使是高血壓或心臟病,也經常是這個人經常與家人吵架生氣或者長期工作壓力太大的結果,其高血壓或心臟病,不僅是他個人的問題,更是他與周圍人互動的結果。至于工作壓力大,則更是反映了個體與環境的關系問題,反映了環境對個體的要求,比如引入競爭機制后,每個員工都會承受更大的競爭壓力。在市場經濟和社會競爭帶來的壓力面前,每個人如果不參與社會競爭,就會被社會所淘汰,而參與競爭的時候,每個人的壓力都會陡然加大,長此以往,其中一部分人就會比較容易出現高血壓或心臟病。

                                人類社會已經進化到了前所未有的文明高度。與動物相比,人類文明進化的只是滿足需要的手段,從本質上來說,“生存斗爭,適者生存”的生物法則在人類社會并沒有本質的改變,人吃人的本質沒有改變,所改變的是人吃人的手段和方式越來越文明與合法化了。

                                心理健康的標準主要有二:

                                1、生活有幸福感。這是以個體內部體驗為標準的;

                                2、適應環境,適者生存。

                                這是以環境的要求為標準的,個體的行為如果達到了環境的要求,社會就接受他,他就能夠生存下去。否則就會被社會或環境所淘汰。

                                所有的心理問題或精神障礙,都會是自我意識障礙,同時會是人際關系問題,會是對人際環境的某種不適應。良好的人際關系是自我意識健康的外在表現,是心理健康得以維持的重要外部條件。兒童時期,良好的母嬰關系奠定了兒童心理健康發展的基礎。

                                我們經常說,兒童的心理問題,往往不是兒童自身的問題,其父母才是真正有問題(有。┑娜。其實,這個說法仍然不夠準確。最確切的說法是,兒童的心理問題,往往不是兒童自身的問題,也不是其父母的問題,而是父母與孩子的溝通方式、人際互動方式有問題。但是,在這種情況下,父母憑借其特權,指定孩子有“病”,帶孩子去醫院看醫生,讓孩子吃藥,卻不承認自己有問題,更不會主動去吃藥。

                                表面看來,我們是在論證孩子有病還是父母有病,其實,隱藏在“病”背后的是孩子與父母之間的權力之爭,是一個權力不平等、不對等的問題。這種權力之爭,最終卻是以“病”的方式表達出來。北京話叫做:那“病”說事兒。

                                具體在某些疾病中,病人的癥狀具有某些特殊的心理意義。

                                比如:

                                強迫癥的強迫檢查,其實是病人沒有安全感,對自己的行為沒有足夠的自信心,對上一次的檢查行為信不過,所以就會重復檢查,對自己和環境進行過度控制,尋求確定感,獲得安全感,以增強信心,降低焦慮。

                                疑病癥的病人,如果懷疑自己得了某種不治之癥,比如艾滋病或狂犬病,其實他是對自己的生活缺乏信心,感到自己孤立無援,擔心自己會在工作或學習中敗下陣來,所以就“那病說事”,以原諒自己的失敗,得到別人的諒解,得到他人的關心、關注、照顧與陪伴。

                                如果懷疑自己得了“性病”,反復做性病檢查均為陰性,可病人仍然擔心自己已經患上了“性病”,這些疑病觀點,更反映了病人的自責內疚心理,想通過“我有病”來獲得他人的同情、理解或原諒,最終在內心以“病”(道德超我)來懲罰自己。

                                恐怖癥的病人,比如,尖銳恐怖癥,表面上看,是怕自己被尖銳物品(如刀、針)等刺傷,而其內心經常是壓抑了拿刀殺人的沖動和憤怒情緒。幽閉恐懼的病人,往往是內心充滿孤獨感、具有分離焦慮的病人。

                                躁狂癥的病人,往往是長期自卑的同時,具有大量的幻想,幻想著自己能夠出類拔萃、成績卓著,結果,當幻想到某種強烈程度的時候,最終爆發出“躁狂狀態”。

                                抑郁癥的病人,往往是在社會競爭中處于劣勢地位的人,他們比較自卑,同時又富有理想,富有幻想,幼年時往往具有喪失母愛或被忽視、被遺棄的早年心理創傷。后來他們勤奮努力,看別人的臉色行事,討好他人,經常以“優秀”、“出色”、“懂事”、“可愛”等姿態出現在眾人面前,久而久之,他自己就把自己定位于“高人一等的優秀人才”,甚至是天才。他們更加勤奮地去學習和工作,當其能力還能兌現這些表揚和美麗幻想的時候,他們會沾沾自喜,當其能力一旦無法兌現這些榮譽時,他們自戀的人格泡沫破裂,最終以自我貶低、自暴自棄的抑郁結局收場。一旦得了抑郁癥之后,他們可以不再去兌現那些自戀的榮譽,不用再去討好他人,不用再去承受壓力。

                                精神分裂癥的病人,往往會有關系妄想、被害妄想,及被控制感和被洞悉感,其內心的含義是:我很想得到他人的關注和關愛,但是,我被忽視,我很失望,我很無助、很無奈,我很氣憤,我很憤怒,我很恐懼,我幻滅,我消逝,我不存在了……

                                進食障礙的病人,比如厭食癥女孩,表面上是愛美,希望有一個美麗的身材,其實,其內心是很空虛的,甚至不知道自己是誰,盲目地追潮流,認同他人,其自我同一性還沒有形成穩定。在其家庭中,往往會有一個缺乏共情能力而強權控制的母親。病人拿吃飯說事兒,拿厭食癥說事兒,向母親挑戰,通過不吃飯來與母親對抗,與母親爭奪權力,…… 試想,如果厭食癥病人的母親有一天突然去世了,或許病人的病也就突然痊愈了(圣人不死,大盜不止;母親不死,女兒厭食不止)。

                                而貪食癥的病人,則已經脫離了母親的控制,自己還難以獨立地生活和適應環境,當內心孤獨或抑郁時,就會退回到嬰兒階段,用貪食的方式來環境抑郁和孤獨,這時,食物便是母愛的象征物,貪食,不是身體缺少食物,而是心中缺乏母愛。

                                睡眠障礙的人,特別是功能性失眠癥的病人,最常說的一句話是“大夫,你只要讓我睡好了,我第二天就能好好工作了,我的身體也舒服了,我的一切問題就都解決了”。其實,病人是在拿失眠癥說事兒。病人內心的真正問題是回避了生活工作中的真正困難,不去面對和解決這些問題和困難,而寧愿長期大量地服用安眠藥,逃避現實,麻醉自己的心靈(轉移和否認的防御機制)。

                                性功能障礙的病人,抱怨自己的身體無法完成其期望的性活動。男人經常會是“陽痿”或“早泄”。其實,病人的內心是想通過性能力來獲得自信心,其內心深處是很沒有自信的,是自卑的,缺乏男子漢的自信心的,閹割焦慮的。

                                女病人的“性欲低下”、“性厭惡”、“性交疼痛”、“陰道痙攣”等,其實是她內心壓根兒就對與之做愛的男人沒愛情,不來電,所以身體就沒有性的欲望和身體反應,更體會不到性愛的樂趣。這是嫁糧票、嫁房子、嫁汽車造成的悲劇。不是女人的身體有問題,而是其選擇愛人的價值判斷、邏輯思維出了問題。

                                當人的情緒長期處于壓力緊張狀態時,就像跑百米之前,蹲在起跑線上,時刻準備著那樣,在跑之前,心率血壓和血糖及甲狀腺素等都已經升高了。在工作和生活中,如果一個人,像跪在百米起跑線上那樣,“時刻準備著”,久而久之,就會出現高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢等心身疾病。如果一個人長期焦慮或壓抑的憤怒,他的胃腸就會缺乏動力,胃排空明顯減慢,食物在胃內長時間儲留,導致消化性潰瘍,或功能性消化不良。

                                長期的情緒壓抑,還可以導致癌癥的發生。

                                凡此種種。

                                其實,心理疾病或軀體疾病的得病機制非常復雜,遠不像上述的那樣簡單。其中,心理社會因素對于疾病的發生和發展,具有重要的“致病作用”。疾病或癥狀,不能簡單地還原為身體的組織或細胞、激素、DNA等方面的異常。醫生對待疾病或癥狀時,應該站在心理和社會層面上去理解一個人的疾病與癥狀。


                                三、 心理治療師:治療疾病,還是做“心理健康促進”?

                                從大學畢業參加工作,到現在,我在精神科臨床一干就是25年。

                                在過去的25年中,我也有了很多體會和感受,現在的我,與剛參加工作時的我,有了很大的變化。

                                在我從業的早期,我最關心的是病人具有什么樣的癥狀,我是否能夠全面細致地發現了病人的所有疾病癥狀,我的診斷是否準確。我最關心的是“疾病是什么”,而不太關心“疾病或癥狀為什么會是這樣”,更不太關心病人為什么會得這樣的疾病。滿腦子里裝的都是“疾病和癥狀的表現”,包括那些各式各樣的診斷標準等。

                                現在,我與病人工作的時間,總計已經遠遠超過了一萬個小時。我感到,當工作到5000小時,與病人的談話達到5000人次時,當第5001個病人坐在我的診室時,我就具有了一種能力,能夠很快發現他與以往我所見過的病人有什么相同。當我與病人的談話工作時間達到10000小時的時候,當第10001個病人坐在我面前的時候,我又獲得了一種職業能力,我能很快地發現眼前這個病人與我以往所見過的所有病人有哪些具體不同。

                                在我工作的早期階段,我的工作熱情很高,盡管當時的理論水平還很低,操作技能也很差,但是,憑借我的熱情,每個來找我做治療的病人,都會得到我的熱情鼓舞,當時就產生了很好的療效,但缺點是,這樣的療效不持久,因為我傳遞給別人的熱情,在病人的內心很快就降溫了,他重新變得缺乏信心。

                                現在,我的工作熱情沒有過去高了,我的理論水平和操作技術卻比過去有了很大的提高,我現在所接待的病人,短期的療效甚至不如我剛開始做心理治療的時候,療程比過去更長了,但是,所有取得的進步,都不是依靠我的工作熱情所取得的,而是病人自己心理內部產生的希望和自信,這樣的操作,雖然療效產生的比較緩慢,但是,一旦產生,療效會比較持久。我對療效的追求,不再計較眼前,更重視長遠。

                                剛開始做心理治療的時候,往往覺得自己已經學習了很多理論和方法,往往會在治療中扮演權威,主動幫助來訪者解決問題,甚至是“授之以魚”。而現在,我經常是采用共情、傾聽和提問等最簡單的治療技術,讓來訪者發揮他自己的主動性和內在潛力,“授之以漁”。每當我想到某種解決問題的方法時,我注意讓自己不主動說出來,而是啟發來訪者,最終讓來訪者想到這種解決問題的方法,從來訪者的嘴里說出來。

                                原來,我曾經自豪地說:“我又治好了一例強迫癥病人”,而現在,我相信,強迫癥病人,根本就不是我給他治好的,而是在我創建的治療情境中,他自己發現了解決問題的方法,我越來越相信,每個人的內心都具有自我完善的內在潛力和動力,這幾乎成為了我做心理治療工作的執業信念。即使病人經過治療而沒有獲得痊愈,這本身也主要不是我的責任,特別是當我經過反思,發現我的心理治療基本是操作無誤的時候。

                                經常會看到某培訓學校的廣告詞:“包教包會,學不會者,可以免費再學!

                                醫生能不能“包治包好,治不好者,可以免費再治”呢?心理治療師,收了病人的費用,我們究竟是在出賣什么呢?

                                首先,治療師出賣了生命中的某段時間,比如,50分鐘的會談時間;其次是在這50分鐘的時間里,心理治療師,賣藝不賣身,治療師運用他所掌握的專業知識和操作技能,費盡心思地去想辦法幫助來訪者,這是在出賣體力、腦力和專業技能,心理治療是一項專業性很強的腦力勞動。

                                再次,心理治療師,其實是在出賣愛心,是在用自己的生命陪伴來訪者成長;總之,心理治療師不是在出賣療效,來訪者無論花多少錢,都無法購買到療效,因為療效根本就不在治療師這里,而是在來訪者心中,來訪者內心本來就具有自我完善的內在潛力。治療師其實本質上,是拿心理治療說事兒,通過心理治療和互動,體現了對來訪者的人文關懷。

                                 

                                我不同意行為心理學家華生的說法:“給我一打健康的嬰兒,并在我自己設定的特殊環境中養育他們,那么我愿意擔保,可以隨便挑選其中一個嬰兒,把他訓練成為我所選定的任何一種專家——醫生、律師、藝術家、小偷,而不管他的才能、嗜好、傾向、能力、天資和他的種族”。心理治療師,必須堅持“以來訪者為中心”的基本倫理原則。一旦治療師失去了“以人為本”的理念,失去了“以來訪者為中心”的倫理基點,治療師的技術水平越高,越可能成為殘害來訪者的有力工具。

                                心理治療師當看到療效不滿意時,經常會在內心產生壓力或自責,特別是當病人抱怨治療師沒有治愈他的疾病時。心理治療師助人的能力,其實是有一個極限值的,形象地說,來訪者如同掉進水里的人,治療師就算是會游泳,去救助那個落水的人,治療師助人的極限值是“伸一只手,救半條命”。剩下的另半條命,就只有依靠落水者自己嘗試著去掙扎了。

                                在心理治療中,最有效的工具,就是治療關系,或者叫做心理治療的工作聯盟,其本質就是治療師與來訪者之間的人際互動。因為所有的技術操作,都必須在這個(主體間性的)治療關系中展開。

                                沒有治療關系,就沒有心理治療。在治療關系中,治療師與來訪者是平等且對等的主體,治療師無法控制和決定來訪者的心理與行為,同樣,來訪者也無法控制和決定治療師采用什么樣的方式方法進行治療。但是,治療師與來訪者的互動,卻是可以有效地影響著來訪者的心理變化與發展,治療師可以盡量有效地去促進來訪者的心理健康與發展。

                                 

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